「とどくすり」ご利用希望フォーム

お問い合わせ前にご確認ください

とどくすりは、病院経由でお申込みいただく方法により最短当日発送が可能です。患者様自身でご受診予定の病院へ説明が難しい場合受診予定日5営業日前までに下記フォームに入力いただくことでとどくすり運営事務局からご希望の病院へとどくすりのご説明及びサービスの利用希望をお伝えいたします。なお、病院の方針によりご希望に添えないこともございますので何卒ご了承ください。病院の対応可否結果は患者様へメールもしくは電話にてご連絡いたします。

ご不明点ございましたらとどくすり運営事務局までお問合せください。

患者様ご自身について

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ご受診希望の病院について

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とどくすり運営事務局の対応に関する同意について

とどくすり運営事務局への伝達事項

後日、とどくすり運営事務局より、病院へご連絡することに同意いただけますでしょうか。必須

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病院から「患者様のお名前の共有」をご要望いただいた場合、とどくすり運営事務局からご共有することに同意いただけますでしょうか。必須

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